Bạn biết gì về huyết khối tĩnh mạch sâu? (Kỳ 1)

KỲ 1: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc mạch phổi huyết khối
Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) sâu chi dưới và tắc mạch phổi huyết khối (TMPHK) là 2 yếu tố cấu thành của cùng một bệnh đó là bệnh HKTM. Gần 30% các trường hợp tắc mạch phổi được xác định là có nguyên nhân do HKTM sâu chi dưới, không có biểu hiện triệu chứng, di chuyển lên và ở các bệnh nhân HKTM sâu có triệu chứng, tần suất TMPHK không triệu chứng chiếm tới 40 - 50%. HKTM và các biến chứng của nó thì cao hơn rõ rệt ở thai phụ so với người không mang thai với tỉ lệ mắc vào khoảng 0,76 - 1,72 ca /1.000 thai phụ, tăng gấp 4 lần so với nhóm không có thai.
Các yếu tố nguy cơ của HKTM

Trong thời kỳ có thai, có rất nhiều yếu tố gây nên sự hình thành HKTM sâu chi dưới. Thường có một tình trạng tăng đông ở phụ nữ có thai do tốc độ sinh fibrinogen tăng lên trong khi sự tiêu fibrinogen lại giảm; do nồng độ các yếu tố đông máu II, VII, VIII, X tăng cao; do nồng độ protein S giảm và có tình trạng kháng protein C hoạt hóa mắc phải (protein S và C là 2 chất chống đông tự nhiên trong cơ thể).

 

Cục huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch chi dưới.

Tốc độ dòng máu chậm lại khoảng 50% so với bình thường ở chi dưới xảy ra từ tuần 25 - 29 của thời kỳ có thai và tồn tại tới 6 tuần sau đẻ làm tăng khả năng đông máu tạo huyết khối. Thêm vào đó, sự hiện diện của các yếu tố thrombophilias di truyền và hội chứng kháng phospho lipid, tiền sử bị HKTM làm tăng nguy cơ HKTM sâu ở thời kỳ có thai và sau đẻ.

 

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm phụ nữ da đen, bệnh tim, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, hút thuốc lá, đa thai, bất động nhiều trước khi đẻ, có tình trạng nhiễm khuẩn hoặc liệt cơ, tuổi thai phụ trên 35, béo phì, mổ lấy thai (đặc biệt khi mổ cấp cứu).

Biểu hiện của HKTM sâu chi dưới

TMPHK là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho thai phụ ở các nước phát triển. Thống kê cho thấy thai phụ tử vong do TMPHK chiếm từ 1,1 - 1,5 ca/ 100.000 thai phụ tại Mỹ và châu Âu. Tại Anh, HKTM sâu chi dưới chiếm 1/3 các ca tử vong ở thai phụ. Chẩn đoán muộn, điều trị, dự phòng chậm trễ và không đúng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Một nghiên cứu đã cho thấy, 2/3 các ca HKTM sâu chi dưới xảy ra ở giai đoạn trước sinh và phân bố đều trong cả 9 tháng trong khi 43 - 60% các ca TMPHK do HKTM sâu chi dưới di chuyển lên lại gặp ở giai đoạn ngay trước, trong và sau đẻ.

Các triệu chứng kinh điển của HKTM và TMPHK thường là phù chi, đau chi, mạch nhanh, thở nhanh và khó thở. Tuy nhiên, những triệu chứng này cũng thường có ở thai phụ bình thường. Các tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối động mạch phổi ở người bình thường dường như không được chính xác khi áp dụng chẩn đoán ở thai phụ.

 

Chỉ có dưới 10% thai phụ được xác định là có HKTM trên tổng số thai phụ nghi ngờ là có HKTM trong khi tỉ lệ này là 25% ở người không mang thai. Các biểu hiện khác của HKTM sâu chi dưới và TMPHK có thể là phù tím, dị cảm đầu chi, đau ngực, khó thở dữ dội đột ngột, khạc bọt hồng hoặc ho ra máu, nhiều trường hợp tử vong nhanh chóng nếu TMPHK diện rộng.

Các biện pháp cận lâm sàng nhằm hỗ trợ và xác định chẩn đoán là xét nghiệm nồng độ D-dimer trong máu, siêu âm hệ tĩnh mạch chi dưới, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp thông khí - tưới máu phổi hoặc chụp cắt lớp dựng hình mạch phổi...
Xử trí HKTM sâu chi dưới  và TMPHK như thế nào?

Khi thai phụ đã được chẩn đoán là có HKTM sâu chi dưới hoặc TMPHK, chống đông bằng heparin không phân đoạn và heparin phân tử lượng thấp như: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin là lựa chọn hàng đầu. Cả 2 loại heparin đều được sử dụng tương đối an toàn cho cả các giai đoạn khi có thai, sau khi đẻ hoặc mổ lấy thai. Thời gian điều trị kéo dài ít nhất 6 tuần sau sinh với tổng số thời gian không ít hơn 6 tháng.

 

Các xét nghiệm theo dõi đông máu cũng như tác dụng phụ của heparin phải được làm thường xuyên để điều chỉnh liều lượng. Trước khi dừng heparin, phải đánh giá lại toàn bộ nguy cơ HKTM sâu ở từng bệnh nhân. Thuốc tiêu huyết khối cũng có thể được sử dụng trong những trường hợp TMPHK quá lớn, nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng thai phụ và trường hợp này phải được cân nhắc kỹ và chỉ định bởi các thầy thuốc chuyên khoa.

 

Biện pháp lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ hoặc bằng phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong một số trường hợp nặng hoặc tình trạng lâm sàng không cải thiện khi đã điều trị tích cực bằng các phương pháp nói trên. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác bao gồm mang tất chun, thở ôxy, thông khí nhân tạo hỗ trợ khi bệnh nhân có suy hô hấp do TMPHK diện rộng. Mổ lấy thai sẽ được cân nhắc nếu đây là biện pháp cuối cùng nhằm cứu mẹ hoặc con.

Cục huyết khối ở phổi gây tắc mạch.

Dự phòng HKTM sâu chi dưới và TMPHK được không?

Dự phòng HKTM sâu chi dưới và TMPHK là hết sức quan trọng với phương châm “phòng hơn chống” vì khi bệnh đã xảy ra thì sẽ có nguy cơ cao cho cả mẹ và con. Các phương pháp dự phòng bao gồm đi tất chun; dùng thuốc chống đông heparin (không phân đoạn hoặc phân tử lượng thấp); đặt phin lọc HKTM chủ dưới để ngăn cục máu đông lên phổi.

 

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ như kiểm soát tốt đường huyết, điều trị các bệnh tim, phổi mạn tính, giảm cân tránh béo phì... cũng nên được tiến hành. Những thai phụ được chỉ định sử dụng các biện pháp dự phòng là những người đã có HKTM sâu chi dưới trước đó hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Những trường hợp này sẽ được các thầy thuốc chuyên khoa xem xét, áp dụng các biện pháp dự phòng phù hợp.

Thời kỳ có thai và sinh nở có lẽ là thời kỳ mang nhiều rủi ro, mà nhiều trường hợp không thể lường hết được các nguy cơ cho thai phụ và thai nhi. Vì vậy, bản thân thai phụ nên đi kiểm tra thường xuyên tại các cơ sở y tế và các thầy thuốc cũng phải hết sức cảnh giác với những loại hình bệnh tật nguy hiểm như HKTM sâu chi dưới, TMPHK để có phương án xử trí kịp thời.

Mời xem tiếp kỳ 2 “Huyết khối tĩnh mạch chi trên - Bệnh lý dễ bị bỏ sót”

 

 TS.BS. Vũ Đức Định(Bệnh viện E TW)