Những đe dọa từ phình động mạch chủ (Kỳ III)

KỲ III: Phình động mạch chủ ngực

Cũng như phình ĐMC bụng, hậu quả nặng nề nhất của phình ĐMC ngực là nứt hoặc vỡ. Vỡ gây cơn đau dữ dội, thường ở vùng trước đây ít đau. Vỡ hay vào trong khoang màng phổi trái hay trung thất và biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp. Người bệnh thường tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí kịp thời.

Phình ĐMC ngực xảy ra khi nào?

Động mạch chủ ngực bị phình.

Phình ĐMC ngực được phân loại theo các đoạn của ĐMC: ĐMC lên, quai ĐMC hay ĐMC xuống. Phình ĐMC lên hay gặp nhất chiếm khoảng 60% các trường hợp, sau đó là phình ĐMC xuống 40% các trường hợp, trong khi phình quai ĐMC chỉ chiếm 10% và phình ĐMC ngực - bụng chiếm 10%.

Phình ĐMC lên thường do thoái hóa hình nang lớp áo giữa (hay hoại tử hình nang lớp áo giữa) thường xuất hiện ở người cao tuổi và tiến triển nhanh bởi tăng huyết áp. Ở người trẻ, thoái hóa hình nang lớp áo giữa được phân loại theo hội chứng Marfan và có thể kèm theo các rối loạn tổ chức liên kết khác. Hậu quả là, từ giai đoạn sớm động mạch chủ marfan có biểu hiện những đặc tính chun giãn bất thường đáng kể và làm tăng vận tốc sóng mạch hệ thống, và cùng với thời gian ĐMC dần dần tăng mức độ cứng và giãn dần ra. Xơ vữa động mạch, viêm nhiễm (đặc trưng là bệnh giang mai) là những nguyên nhân tác động đến phình ĐMC ngực.

Các dấu hiệu của bệnh

Ít nhất có gần một nửa bệnh nhân phình ĐMC ngực không có triệu chứng tại thời điểm được chẩn đoán, và thường được phát hiện một cách tình cờ khi khám thực thể một cách thường quy, chụp Xquang tim phổi, hay chụp cắt lớp vi tính. Khi bệnh nhân có triệu chứng, các triệu chứng thường phản ánh biến chứng về mạch máu của phình hay hiệu ứng khối tại chỗ. Các biến chứng về mạch máu bao gồm hở van ĐMC do giãn gốc ĐMC và thường gây suy tim ứ huyết thứ phát, hay thuyên tắc mạch gây đột qụy, thiếu máu chi dưới, nhồi máu thận, hay thiếu máu mạc treo ruột. Hiệu ứng khối tại chỗ do phình ĐMC lên hay xuống có thể gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên làm tắc nghẽn sự trở về của tĩnh mạch do khối đè ép vào tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch không tên. Phình quai hay ĐMC xuống có thể đè ép vào khí quản hay phế quản chính và làm lệch khí quản gây thở rít, ho, khó thở theo tư thế, ho ra máu hoặc viêm phổi tái phát. Đè ép vào thực quản có thể gây ra chứng nuốt khó, và chèn ép vào dây thanh quản gây ra khản giọng. Đau ngực hoặc lưng xuất hiện ở 1/4 các trường hợp phình không tách và là hậu quả của sự đè ép trực tiếp vào các cấu trúc khác ở trong lồng ngực hay thành ngực, hay do sự ăn mòn các xương kế cận. Đặc trưng là cảm giác đau tồn tại liên tục ở sâu, đau xuyên và đôi khi đau dữ dội.

Hậu quả nặng nề nhất của phình ĐMC ngực là nứt hoặc vỡ. Vỡ gây cơn đau dữ dội, thường ở vùng trước đây ít đau. Vỡ hay vào trong khoang màng phổi trái hay trung thất và biểu hiện lâm sàng là tụt huyết áp. Phình ĐMC xuống vỡ vào trong thực quản ít gặp hơn, gây rò ĐMC thực quản và nôn ra máu dữ dội. Giãn phình cấp tính có thể báo trước sắp vỡ, cũng có thể gây ra cơn đau tương tự.

Chẩn đoán và điều trị

Việc có triệu chứng hay không của phình cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng vì các bệnh nhân có triệu chứng thường có tiên lượng xấu hơn là những người không có triệu chứng, phần lớn là bởi vì các triệu chứng mới xuất hiện thường báo hiệu vỡ phình hay tử vong. Trong vài thập kỷ gần đây các thầy thuốc thường làm các chẩn đoán hình ảnh phình một cách thường quy để đánh giá sự tiến triển và kích thước của phình. Phẫu thuật được chỉ định khi phình đủ lớn để được coi là có nguy cơ cao bị vỡ. Những bệnh nhân có phình lớn được điều trị nội khoa thường là người cao tuổi hay có các bệnh lý trầm trọng khác đi kèm theo, do vậy làm tăng tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật, không kể đến nguy cơ do phình.

Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật sửa chữa phình ĐMC ngực vẫn chưa rõ ràng vì một số lý do. Thứ nhất là còn thiếu các số liệu về kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa chữa. Thứ hai là nhiều bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch khác đi kèm và nhiều bệnh nhân tử vong vì các bệnh lý tim mạch khác trước khi phình ĐMC ngực bị vỡ. Cuối cùng là phẫu thuật ĐMC ngực có nguy cơ cao, đặc biệt là khi phẫu thuật vùng quai hay ĐMC xuống, nhiều khi nguy cơ vượt quá những lợi ích đạt được từ việc phẫu thuật sửa chữa ĐMC.

Phình ĐMC ngực thường được cắt đoạn phình và thay vào đó đoạn động mạch nhân tạo với kích thước phù hợp. Nguy cơ tử vong trong phẫu thuật khoảng 5%. Phình quai ĐMC có thể phẫu thuật thành công nhưng đây là thủ thuật có nguy cơ cao. Tổn thương thần kinh là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và biến chứng trong khi phẫu thuật sửa chữa phình quai ĐMC do thuyên tắc mạch bởi các mảnh xơ vữa động mạch hay hậu quả của tổn thương thiếu máu toàn bộ do phải kẹp ĐMC trong khi phẫu thuật. Gần đây, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào ứng dụng để làm giảm các biến chứng này.

Một thủ thuật thay thế phẫu thuật trong điều trị phình ĐMC xuống là đặt mảnh ghép stent. Kỹ thuật này có ưu điểm là ít xâm lấn hơn phẫu thuật và ít biến chứng hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Kết quả lâu dài của điều trị nội khoa trên sự tiến triển và sự sống còn của bệnh nhân bị phình ĐMC ngực do xơ vữa động mạch còn ít được nghiên cứu. Thuốc chẹn bêta giao cảm được chứng minh là làm chậm tiến triển giãn dần ra của túi phình, ít bị các biến chứng khác như tử vong, bóc tách ĐMC, hở van ĐMC hơn và đặc biệt là tỷ lệ tử vong giảm hơn. Việc điều trị giảm huyết áp là cơ bản trong điều trị phình ĐMC ngực cho cả các bệnh nhân có phình nhỏ hay các bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa.

TS. Nguyễn Quang Tuấn